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医保扶贫惠民政策解答

来源:县医保局作者:发布日期:2019年11月22日15:11点击数:

(一)贫困人员如何参加城乡居民基本医疗保险?什么时候参加?

2020年起,特困供养对象缴费给予全额资助,低保对象和建档立卡贫困人员缴费由个人和医疗救助按50%比例共同承担,即个人承担50%,医疗救助资助50%。

城乡居民基本医疗保险实行年缴费制定,集中缴费期为上年度的第三、四季度。次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。未缴费的不享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(二)门诊费用可以报销吗?报销多少?

最低生活保障家庭成员、特困供养对象、农村建档立卡(以下简称贫困人员)门诊就医发生符合规定的医疗费用,按比例报销。具体报销比例:

贫困人员城乡居民基本医疗保险普通门诊支付标准一览表
项目类别 限额标准(元)   最高限额(元)
贫困人员 肺结核、耐药性肺结核(不设最高支付限额)
村级 25 95% 0 500元
乡镇、社区 35 85%
县(市)级、州二级 40 65% 100%
州三级 45 45%

(三)有哪些病种可以办理门诊慢性病,报销比例多少?

城乡居民门诊慢性病实行年、月限额管理。限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。门诊带药量注射剂不得超过二周,口服药不得超过一个月。

贫困人员城乡居民基本医疗保险慢性病门诊限额标准一览表
  限额标准 一级(社区街道服务中心、站) 县市级、州二级 州三级
不设起付线 不设起付线 不设起付线
95% 65% 45%
脑血管意外后遗症 1920元(160元/月) 160 160 160
肺心病
类风湿性关节炎
癫痫
结核病
克汀病
包虫病
布鲁氏杆菌病
艾滋病
糖尿病(II) 3000元(250元/月) 250 250 250
高血压(2期及以上)
肝硬化
风湿性心脏病
冠心病
精神病
血友病

贫困人员门诊慢性病基本医疗保险报销后,剩余合规自负医疗费用,还可按照70%比例给予医疗救助。门诊慢性病医疗救助年度限额2000元。

(四)得了大病有没有优惠政策?

各类恶性肿瘤(白血病)、肾功能衰竭(透析)、器官移植后的抗排异治疗、苯丙酮尿症4种病种可以办理城乡居民门诊大病。

在县级以上的定点医院门诊治疗项目符合范围费用,可报销75%,累计统筹费用进入基本医疗保险最高支付限额(10万元)。

贫困人员经基本医疗门诊大病报销后,剩余合规的自负医疗费用,还可按照70%比例给予医疗救助。门诊大病医疗救助年度限额5000元。

(五)住院了报销多少?

农村建档立卡贫困人员在一个统筹年度内,住院医疗保障报销流程,按照基本医疗保险、居民大病保险、脱贫险、医疗救助和财政补助五道防线“一站式”结算。

★第一道防线基本医疗保险具体按以下标准支付:

贫困人员城乡居民基本医疗保险住院费用待遇标准一览表
医疗机构 起付标准 支付比例 最高支付限额
乡镇卫生院(含社区卫生服务中心) 不收取起付线 95% 10万
县市级定点医院 不收取起付线 85%
州二级定点医院 不收取起付线 65%
州三级定点医院 不收取起付线 65%
自治区、疆外定点医院 不收取起付线 55%
耐多药肺结核 在县市级、州二级、州三级定点住院时,不收取起付线,支付比例90%

★第二道防线居民大病保险具体按以下标准支付:

居 民 大 病 保 险 待 遇 标 准 一 览 表
项目类别 第一段 第二段 第三段 第四段
建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员等困难群体 7500元--5万元 5万元--8万元 8万元--12万元 12万元以上
支付比例 65% 70% 80% 85%

★第三道防线脱贫险:住院或特定门诊治疗发生的医疗费用经基本医疗保险、居民大病保险报销后个人自付部分按70%给予赔付,年度累计赔付限额20000元/人。

★第四道防线医疗救助:住院医疗费经基本医疗保险、居民大病保险、脱贫险报销后个人自付部分由医疗救助给予补助。最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人员按照70%比例给予医疗救助,特困供养对象按照100%比例给予医疗救助。年度累计救助限额标准为30000元。

★第五道防线财政补助:建档立卡贫困人员在县二级医疗机构住院医疗费经基本医疗保险、居民大病保险、脱贫险、医疗救助报销后剩余个人自付部分由县财政补助40%。

案例:努某,为建档立卡贫困人员,2019年1月在县(市)二级医院住院,住院总金额:39063.24元,共报销了36579.54元,其中:基本医疗保险报销31330.62元;居民大病保险报销343.5元;脱贫险报销3629.58元;医疗救助报销1088.88元;财政补助186.66元,个人自费2483.7元。并在医疗机构持社保卡“一站式”办理了结算。

(六)患有重大疾病的如何报销?

对22类64种特殊重大疾病报销不设起付线,报销比例70%,剩余30%个人负担合规医疗费,符合城乡居民大病保险的由居民大病保险按规定给予再次赔付。

(七)生孩子能报销吗?

符合国家计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民,因生育在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民医疗保险基金支付范围,顺产300元、剖宫产1200元,实行定额包干支付,在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因重症并发症救治发生的政策范围内住院医疗费按照医疗机构相应等级的比例予以支付。

(八)如何办理转诊转院手续?

州、县市定点医疗机构因医疗技术水平、诊断治疗设备限制无法确诊或治疗的(危重患者),由医疗机构按逐级转诊的原则出具转诊意见,各县市之间不需要办理转诊转院手续,县级转往州级需办理转诊转院手续,逐级转诊。凡未按规定办理转诊转院手续(危急重症患者除外),基本医疗报销比例下调20%,另下调的医疗费用医疗救助不予救助。

自治州州二级及州三级医院为转诊医院,接收州域内县二级医院转来的城乡居民参保患者,同时具备州域外转诊转院资格。目前有6家转诊医院:巴州人民医院、第二师库尔勒医院、中国解放军951医院(原中国人民解放军第二七三医院)、塔里木石油勘探开发指挥部职工医院(塔指医院)、第二师焉耆医院、巴州精神卫生中心(限精神类疾病),其中具备跨省转诊转院的2家:巴州人民医院、第二师库尔勒医院,其余仅限疆内转诊。

(九)新生儿费用也可报销哦!

新生儿自出生之日起六个月内,及时办理了参保缴费手续后,新生儿自出生之日起发生的医疗费用都可报销。出生后住院费用持社保卡在就诊医院即时结算。如果超过缴费时间段,缴费之前费用不能享受待遇,缴费等待期两个月后才可享受待遇。新生儿报销比例同住院报销比例。

(十)慢性病门诊、门诊大病如何鉴定?

凡是得了16种慢性病、4种门诊大病的居民,在各县市人民医院、州医院、中国人民解放军951医院、第二师库尔勒医院、第二焉耆医院、塔指医院、巴州蒙医院、哈力馨蒙西医医院、州精神卫生中心、塔西南职工医院住院后,符合门诊慢病资格的在以上医院申请门诊慢病鉴定手续。

在巴州以外二级以上医院住院的,提供近三年内二级以上住院病历,到县人民医院提起慢性病鉴定申请,由医院组织专家鉴定慢性病,符合慢性病鉴定标准后医保局审批办理《慢性病治疗证》。患有4种门诊大病的居民办理《门诊大病治疗证》享受“绿色通道”,出院后到参保地医保局即时办理。

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