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微信| 申请人信息 | 公民 | 姓名 | 工作单位 | |||
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| 法人/其它组织 | 名称 | 组织机构代码 | ||||
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| 联系地址 | ||||||
| 电子邮箱 | ||||||
| 申请时间 | ||||||
| 所需信息情况 | 所需信息的内容描述 | |||||
| 所需信息的用途 | ||||||
| 所需信息的指定提供方式（可选） | 获取信息的方式（可选） | |||||
| □纸面 | □邮寄 | |||||
| □电子邮件 | □快递 | |||||
| □光盘 | □电子邮件 | |||||
| □磁盘 | □传真 | |||||
| □自行领取 | ||||||
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