尉犁县瑞华棉业有限责任公司“12•1”一般机械伤害事故调查报告

2024年5月27日，尉犁县应急管理局接群众举报，经核查属实：2023年12月1日03时许，尉犁县瑞华棉业有限责任公司（以下简称瑞华棉业公司）发生一起机械伤害事故，造成1人重伤，直接经济损失100余万元(工伤认定程序进行中，后续工伤认定、伤残等级鉴定完毕后，按等级协商赔付金额）。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）的规定，经尉犁县人民政府同意，成立了由县应急管理局牵头、发展和改革委员会、公安局、人力资源和社会保障局、总工会等单位人员组成的尉犁县瑞华棉业有限责任公司“12·1”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查，事故调查组下设综合管理组、技术组，并邀请法律顾问（新疆天雪律师事务所）提供全过程法律服务。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况和瞒报事故情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。

经调查认定，尉犁县瑞华棉业有限责任公司“12·1”一般机械伤害事故是一起因违规操作，造成人员受伤且未按规定报告的一般瞒报生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

尉犁县瑞华棉业有限责任公司，法定代表人徐某某，公司任命总经理、厂长郑某某为安全生产负责人。统一社会信用代码91652823XXXX538R，于2006年09月05日成立，有限责任公司，注册资本150万元。公司位于新疆巴州尉犁县古勒巴格乡阿克其克村，经营范围：籽棉加工、籽棉收购；销售：皮棉、棉籽、短绒、棉花、包装材料、棉花加工机械及配件；棉絮加工、销售。季节性生产，在收购、加工棉花时期（每年9月~12月左右）有职工40余人。瑞华棉业公司出资人信息：徐某某，出资120万占股80%；李某某，出资15万占股10%；郑某华，出资15万占股10%。2023年瑞华棉业公司与季节工30人、正式员工13人签订劳动合同。事故发生时处于正常生产经营状态。事故伤者常某某于2023年8月9日同瑞华棉业公司签订劳动合同，合同期限为2023年8月9日至2023年12月31日，已依法缴纳养老、医疗和工伤保险，同时购买雇主责任险与团体意外险。

（二）事故现场基本情况

事故现场位于瑞华棉业公司轧花车间北侧籽棉异性纤维清理机（以下称三丝机，图一）东侧闭风器（别称卸料器）内部。该闭风器长2.97m，宽2.7m，高2.06m，侧面作业操作口长0.77m,宽0.55m。闭风器内部空间呈上宽下窄梯形状（图二），下底长2.4m，宽0.43m,上底长2.97m，宽2.7m，内部两侧为金属板，下部为金属叶片。

图一：籽棉异性纤维清理机结构图

图二：三丝机闭风器内部

（三）司法鉴定伤残等级情况

经新疆鑫源（双语）司法鉴定所鉴定雇主责任险伤残等级为五级、意外伤害险伤残等级为六级。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年11月30日21时，轧花车间挡车工常某某、周某某、买某某等3名工人接班后开始夜班作业。

23时许，轧花车间主任邓某某和常某某、周某某修理车间外天绞笼。

12月1日2时30分，邓某某、常某某、周某某等人维修结束回生活区吃饭。

2时50分左右，邓某某、常某某、周某某吃完饭后从生活区出发向厂区轧花车间走去，准备夜班作业前进行开机。周某某因未戴工作帽，遂在生活区大门处返回取工作帽，邓某某与常某某继续走向轧花车间。

3时许，邓某某前往轧花车间主启动柜开始逐个启动机器开关。同时常某某前往三丝机闭风器巡查是否有棉花堵塞，发现三丝机东侧闭风器内部有棉花堵塞，随即进入内部清理堵塞棉花，清理作业前机器处于停机状态，作业过程中机器突然启动，导致常某某右侧小腿被闭风器内部下方金属叶片卷入，挤压受伤。

（二）应急救援情况

1.应急救援措施

2023年12月1日3时4分左右，邓某某启动三丝机闭风器启动开关时发现三丝机闭风器启动按钮灯光显示弱，处于不正常状态，认为三丝机闭风器未正常启动，随后至车间外呼喊常某某，无人回应，返回车间内主启动柜处再次确认三丝机闭风器启动按钮灯光显示弱，处于不正常状态，又至车间外呼喊常某某，听见三丝机方向有轻微回应声，遂返回主启动柜处按下急停按钮，后前往三丝机闭风器区域查看，发现常某某在三丝机东侧闭风器内部呈脸朝外半蹲姿势，人员处于清醒状态。

3时10分左右，邓某某等工人使用管钳翻转闭风器内部叶片，将常某某被夹住的右侧小腿取出，随后将常某某从闭风器内部扶出来。

3时15分左右，瑞华棉业公司总经理郑某某接到试轧员徐某彪电话通知工人受伤。

3时20分左右，常某某被工人背到厂区大门口处，随即送上车由郑某某开车前往县人民医院。

3时30分左右，邓某某拨打120急救电话。

3时50分左右，常某某被送到尉犁县人民医院门口120急救车上简单处理伤口后直接送往库尔勒和谐骨科医院接受治疗。

4时50分左右，常某某被送至库尔勒和谐骨科医院，开始进一步检查及后续治疗。

7时左右，常某某进行手术。

8时左右，手术后未成功接续血管，血液不通，随即由120急救车送往巴州人民医院治疗。后续由于伤情变化及治疗效果不理想，前往自治区第三人民医院治疗。

12月5日，常某某到达自治区第三人民医院开始治疗。

12月25日，常某某在自治区第三人民医院进行右侧小腿截肢手术。

2.善后处理情况

尉犁县人民政府高度重视，组织有关部门单位开展善后处理工作，关注伤者后续治疗、康复情况，积极做好政策解释工作，促进涉事责任方与伤者就善后事宜进行沟通协商，督促涉事责任方筹措资金用于善后赔偿。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）受伤人员情况

常某某，男，54岁，汉族，户籍地：新疆阿克苏市某某地，身份证号码：620423XXXXX41X，系瑞华棉业公司挡车工。

（二）直接经济损失：155.81万元[1]（仅包含医疗费、事故拟处罚金额。因工伤认定过程中，暂未计算赔偿金额）。

四、事故信息报告及事故瞒报核查情况

（一）事故信息报告情况

2024年5月27日17时，尉犁县应急管理局接到该事故的电话举报。

（二）事故瞒报及核查情况

2024年5月27日17时，尉犁县应急管理局接到该事故的电话举报。5月31日，尉犁县人民政府成立事故调查组对举报事故开展调查核实。6月1日至6月26日，事故调查组对瑞华棉业公司伤者、安全管理人员、车间主任、总经理、法定代表人对事故信息报告情况进行调查询问，均表示未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故信息。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第13号）等有关规定，经调查认定：尉犁县瑞华棉业有限责任公司构成瞒报。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

常某某对三丝机闭风器进行巡查，进入闭风器内部清理堵塞棉花作业过程中，机器突然启动导致常某某右侧小腿被闭风器内部下方金属叶片卷入，挤压受伤。常某某开展巡查作业前未与车间主任邓某某（设备启动人员）有效沟通，确定作业内容，发现闭风器内棉花堵塞需开展清理作业时，未进行检修作业审批，擅自进入闭风器内部开展清理作业。车间主任邓某某违反挡车工安全操作规程，未对当班作业人员进行有效安全确认的情况下，擅自对机器进行开机操作，导致机器突然启动。检修人员与开关操作人员在作业前未明确各自工作内容，缺乏有效沟通协调，未严格落实检修作业安全措施，进行违规作业，导致事故发生。

（二）间接原因

（1）安全教育培训落实不到位。瑞华棉业公司未按照规定学时及岗前培训内容有效组织开展安全教育培训，未对具体岗位操作安全风险和防范措施开展培训，导致员工安全意识淡薄，对安全管理制度、岗位操作规程不熟悉，对设备操作风险不了解，安全教育培训流于形式。

（2）检维修制度、岗位操作规程制定不细、不实，现场作业安全管理混乱。瑞华棉业公司未明确检维修作业的具体工作范围，对三丝机闭风器进行清理作业未制定对应岗位操作规程，现场负责人未对作业人员进行有效沟通协调。

（3）双重预防机制落实不到位。未对三丝机闭风器清理作业存在的安全风险进行识别，未制定对应的安全措施，作业风险部位未张贴警示标志。

（4）未严格落实企业操作牌管理制度。员工在对设备设施进行各类操作、检修、维保等过程中为避免信息沟通不畅发生误操作，实行操作牌作业确认。瑞华棉业有限公司未制作制式操作牌，未落实一台设备一个操作牌措施，在车间存在多台机器设备的情况下，仅有3个金属盖子充当操作牌，造成操作牌管理空白。

（三）事故性质

经调查认定，尉犁县瑞华棉业有限责任公司“12·1”机械伤害事故是一起因违规操作，造成人员受伤且未按规定报告的一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人员及处理建议

1.常某某（伤者），群众，瑞华棉业公司挡车工。2023年8月任现职，负责轧花车间机器正常运作以及机器日常维修工作。未落实公司“先挂牌、再作业”检修作业安全管理制度，检修作业前未与当班操作人员进行有效确认，违反挡车工安全操作规程，进入三丝机闭风器内部开展棉花清理工作，未落实停机作业安全措施，违规作业。对事故发生负有直接责任。建议由瑞华棉业公司按照内部规章制度进行处理。

2.邓某某，群众，瑞华棉业公司轧花车间主任。2023年8月任现职，负责轧花车间生产及日常设备故障、维修及人员管理工作，全面负责轧花车间安全生产工作。未有效履行轧花车间安全管理职责，未辨识三丝机闭风器清理作业风险。未落实检修作业安全管理制度，在未进行开机前人员安全确认的情况下，违规启动机器设备。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[2]、第二十五条第一款第三项的规定[3]，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[4]的规定，建议由尉犁县应急管理局处其上一年年收入20%罚款的行政处罚。

3.郑某某，群众，瑞华棉业公司总经理。2021年8月任现职，负责棉花收购、加工等各项工作，全面负责公司安全生产管理工作。未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定[5]，对该起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二、第三款规定[6]、第九十五条第一项规定[7]，建议对其撤职处分，受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上一年年收入40%的罚款的行政处罚。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条[8]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条[9]的规定，事故发生后未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项[10]的规定，建议对其处上一年年收入60%的罚款的行政处罚。两项合计对其撤职处分，受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并由尉犁县应急管理局按照法律规定进行行政处罚。

4.徐某某，群众，瑞华棉业公司法定代表人。2021年8月任现职，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未有效贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，未有效落实安全生产责任制，对公司安全生产各项管理制度落实情况督促检查不到位，三丝机闭风器清理作业安全管理不到位，存在事故风险隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、五、六项之规定[11]，对该起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二、第三款规定[12]，第九十五条第一项的规定[13]，由于经税务部门核算，该人在瑞华棉业公司无2022年度申报工资收入，因此依据《生产安全生产事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第一项[14]的规定，按照新疆维吾尔自治区上一年度城镇单位就业人员平均工资的5倍计算上一年年收入。建议对其撤职处分，受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上一年年收入40%罚款的行政处罚。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条[15]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条[16]的规定，事故发生后未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项[17]的规定，按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项[18]的规定，建议对其处上一年年收入60%的罚款的行政处罚。两项合计对其撤职处分，受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并由尉犁县应急管理局按照法律规定进行行政处罚。

（二）事故责任单位及处理建议

尉犁县瑞华棉业有限责任公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定[19]，对该起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定[20]，建议依规进行行政处罚；违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条[21]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条[22]的规定，事故发生后未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十二条[23]的规定，建议给予行政处罚。两项合计由尉犁县应急管理局给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）强化企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制。进一步明确企业主要负责人安全生产管理职责，落实全员安全生产责任制，进一步明晰各区域、各部门安全管理职责，建立岗位清晰、权责一致的安全生产责任制，杜绝企业内部安全管理盲区。

（二）建立健全安全生产管理制度和操作规程。积极开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，切实做到风险辨识管控到位、隐患排查治理“闭环管理”。

（三）加强安全生产教育培训。重新审视和梳理企业安全生产教育和培训工作，强化三级安全教育培训等基础工作，落实全员参与安全教育培训制度；突出危险作业专项教育培训，规范开展应急预案管理和救援演练工作，提升全员安全生产责任意识和企业自主安全生产管理水平。

（四）高度重视“反三违”管理。建立“反三违”工作制度，将“反三违”工作纳入企业日常安全管理体系，明确“反三违”工作奖惩要求，坚决杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为；建立专人现场监护制度，确保危险作业人员遵守操作规程和作业过程中各项安全防护措施落实到位。

（五）压实企业安全生产主体责任，强化事故信息报告工作。负有安全生产监督管理职责的部门要依法履行安全监管职责，通过严格执法，严厉打击安全生产非法违法行为，倒逼企业落实主体责任、依法依规生产经营，有效减少和遏制生产安全事故。同时要正确履行事故信息报告的法定职责，严格按照规定及时、准确上报生产安全事故信息，坚决杜绝迟报、瞒报事故行为。

尉犁县瑞华棉业有限责任公司“12·1”一般机械伤害事故调查组