尉犁县古勒巴格乡2025年农村污水治理项目“9·19”一般坍塌事故调查报告

 

2025年9月19日14时20分许，尉犁县古勒巴格乡2025农村污水治理项目（以下简称事故施工项目）奥曼库勒村工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失162万元。

坚持习近平总书记“人民至上、生命至上”的安全发展理念，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）的规定，经尉犁县人民政府同意，成立了由县应急管理局、住房和城乡建设局、农业农村局、公安局、人力资源和社会保障局、总工会、古勒巴格乡人民政府等单位人员组成的尉犁县古勒巴格乡2025年农村污水治理项目“9·19”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查，事故调查组下设综合管理组、技术组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。

经调查认定，尉犁县古勒巴格乡2025年农村污水治理项目“9·19”一般坍塌事故是一起因违章指挥，违规作业，同时未落实安全防范措施，最终造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.建设单位基本情况

尉犁县古勒巴格乡人民政府，机构规格为正科级，根据（尉党办字〔2024〕23号）《关于印发<尉犁县古勒巴格乡职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》文件核定行政编制18名，机关工勤编制1名，事业编制66名，内设党政综合办公室、党建工作办公室、经济发展和财政办公室、社会事务办公室（退役军人服务站）、综合执法办公室、农业发展服务中心、公共文化服务中心、村镇建设发展中心、综治和网格化服务中心、便民服务中心等10个办公室或部门。与尉犁县达西兴业工程建设有限责任公司2025年4月16日签订《建设项目工程总承包合同》，确定孙某某（副乡长）为项目负责人。与南京建满工程项目管理有限公司2025年4月25日签订《建设工程监理合同》。

2.施工单位基本情况

尉犁县达西兴业工程建设有限责任公司（国有企业，以下简称达西兴业公司），法定代表人黄某某，公司2025年7月初任命周某为总经理（安全生产负责人），2025年4月任命尹某某为事故施工项目负责人（2025年6月8日授权委托吕某某代为负责事故施工项目一切事务），2025年4月任命祖某某为事故施工项目的安全管理人员。统一社会信用代码91652823MA77AW2A21，于2017年03月12日成立，有限责任公司，注册资本5000万元。公司位于新疆巴州尉犁县尉犁镇和平东路16号尉犁国投集团办公楼308室，经营范围分为许可项目：建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业；建筑劳务分包：电气安装服务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；地质灾害治理工程施工；住宅室内装饰装修；建设工程施工；房地产开发经营。一般项目：非居住房地产租赁；房屋拆迁服务；体育场设施工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工等。2024年09月26日取得新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅的建筑业企业资质证书，企业资质类别及等级:公路路面工程专业承包建筑工程贰级（2024/08/09至2029/08/09）；钢结构工程专业承包贰级（2024/08/09至2029/08/09）；公路路基工程专业承包贰级（2024/08/09至2029/08/09）；市政公用工程施工总承包贰级（2024/09/26至2029/09/26）；公路工程施工总承包贰级（2024/08/26至2029/08/26）。2023年6月9日取得新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，许可范围:建筑施工（2023/06/09至2026/06/09）。事故施工项目职工30余人。事故发生时处于施工状态。与巴州一诺建设工程有限公司2025年4月21日签订《建筑劳务承包合同》。

3.监理单位基本情况

南京建满工程项目管理有限公司（以下简称南京建满公司），法定代表人尹某某，统一社会信用代码913201136790081714，于2008年9月1日成立，有限责任公司，注册资本308万元。公司位于南京市栖霞区龙潭街道疏港路1号龙潭物流基地312号。经营范围：工程监理，工程招标代理，工程造价咨询，工程项目管理、设计、咨询服务，工程材料、机电设备批发零售等。工程监理房屋建筑工程专业甲级，工程监理市政公用工程专业乙级。工程监理资质证书编号：E232021069。2025年4月25日与古勒巴格乡人民政府签订《建设工程监理合同》。

4.劳务派遣公司基本情况

巴州一诺建设工程有限公司（以下简称巴州一诺公司），法定代表人刘某某，统一社会信用代码91652823MA78PPA3XX,于2020年5月12日成立，有限责任公司，注册资本800万元。公司位于新疆巴音郭楞蒙古自治州尉犁县万和幸福花园门面房AG-6-03。经营范围分为许可项目：劳务派遣；建筑劳务分包；建设工程施工；建设工程设计；施工专业作业等。一般项目：人力资源服务，信息技术咨询服务，信息咨询服务，承接总公司工程建设业务，园林绿化工程施工等。与达西兴业公司2025年4月21日签订《建筑劳务承包合同》。事故死者余某某于2025年5月1日与巴州一诺公司签订劳动合同，合同期限为2025年5月1日至工作任务完成止，已依法缴纳工伤保险。

5.项目资金来源情况

尉犁县农业农村局于2025年1月17日向尉犁县人民政府常务会提请关于《尉犁县2025年度中央自治区提前下达推进乡村振兴补助资金项目分配方案》的审议。2025年1月25日经尉犁县第十八届人民政府第45次常委会审议通过。2025年2月24日尉犁县农村工作领导小组办公室下达《关于对2025年中央 自治区提前下达财政衔接推进乡村振兴补助资金项目计划的批复》。2025年2月25日，尉犁县财政局对资金进行拨付印发《关于提前下达2025年中央财政衔接推进乡村振兴补助资金预算的通知》（尉财乡财﹝2025﹞2号）《关于提前下达2025年自治区财政衔接推进乡村振兴补助资金预算的通知》（尉财乡财﹝2025﹞3号），将860万元分配给古勒巴格乡人民政府自行实施2025年农村污水治理项目，其中中央提前下达衔接资金396万元，自治区提前下达衔接资金464万元。

（二）事故现场基本情况

事故现场位于尉犁县古勒巴格乡2025年农村污水治理项目奥曼库勒村建设工地，35m³一体化污水处理设备基坑进水口与污水36#检查井连接段管沟底部（见图一）。管沟开挖尺寸：长度：4.9m，宽度1.75m，深度3.45m。坍塌区域位于管沟南侧侧壁半坡处，供水管道下侧。坍塌规模：长1.63m，高1.5m，塌落土方厚度约45cm，坍塌方量约1.1m³。坍塌区域形态：呈现喇叭状特征（上窄下宽）。事故现场南侧为乡村柏油路，西北侧为化粪池（见图二）。

 

图一：管沟土方坍塌位置图

 

  

图二：事故现场周边示意图

 

 

 

 

 

 

 

（三）尸检报告情况

经法医学尸体检验，确定余某某（死者）因重物挤压胸腹部导致肋骨骨折、呼吸运动障碍造成机械性窒息死亡。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2025年9月19日11时30分左右尉犁县古勒巴格乡2025年农村污水治理项目奥曼库勒村施工工地现场管理员王某某指挥挖掘机司机宋某某挖掘管沟，开挖一米左右后中断，王某某指挥挖掘机吊运水泵设备间；

12时左右吊运完成后继续开展管沟挖掘作业；

13时30分（公司正常休息时间）作业仍未停止；

14时15分许，管沟开挖完成，现场管理员王某某继续指挥工人余某某（死者）至管沟底部清理土方；

14时20分许，管沟东侧地面停靠的挖掘机驾驶员宋某某听到土方坍塌的声音，看见管沟南侧侧壁坍塌，工人余某某背靠北侧管沟壁被土方埋压至胸部位置，未佩戴安全帽。

（二）事故信息报告

14时21分现场材料员李某某向达西兴业公司事故施工项目负责人吕某某电话报告事故情况，吕某某随后驱车赶往现场；

14时45分左右吕某某到达现场；

15时08分吕某某向古勒巴格乡人民政府（建设单位）报告事故情况，古勒巴格乡人民政府（建设单位）随后向县委、人民政府和县住建局、应急管理局报告事故情况。

（三）事故应急救援和善后处理情况

1.应急救援措施

14时20分许，挖掘机驾驶员宋某某呼喊现场周边人员，现场管理员王某某听到呼喊后与宋某某至管沟塌方位置徒手扒土，在此过程中，在周边作业的化粪池设备厂家的2人听到呼喊跑至管沟处；化粪池设备厂家人员李某某立即拨打120急救电话，并呼喊材料员李某某到管沟施救，施救过程中，从徒手扒土改为使用铁锹刨土；14时31分120救护急救人员到达现场，将人救出后送往县人民医院抢救，经抢救无效，于16时38分确认余某某已无生命体征。

接到事故报告后，尉犁县委、县政府高度重视，并要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。县应急管理局、公安局、住建局、古勒巴格乡人民政府等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。

经评估，本次事故相关人员能快速拨打120急救电话请求帮助，充分利用人力对伤亡人员开展抢救，虽未能抢救回人员，但各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，没有发生二次事故。本次事故应急救援处置及时、措施得当。

2.善后处理情况

尉犁县人民政府高度重视，组织有关部门单位开展善后处理工作，做好家属思想疏导，稳控家属情绪，积极做好政策解释工作，事故善后工作平稳有序，涉事责任方和死者家属已就善后赔偿意见达成一致，签订调解协议，赔偿死者家属160万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

事故造成1人死亡。余某某，汉族，男，身份证号：6528**********0011，系事故施工项目现场工人（巴州一诺公司劳务派遣人员）。

（二）直接经济损失：162万元。

（三）其他情况

事故发生当天，无突发自然灾害情况，天气状况良好，未成为社会关注的热点，未引发不良舆论。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

一是现场作业人员未佩戴劳动防护用品，违反普通工操作规程，在管沟未落实安全防范措施的情况下违规作业；二是现场管理员王某某指挥工人擅自施工；三是管沟开挖未按照编制的《深基坑专项施工方案》要求进行1：1放坡，擅自采用1：0.123的极陡放坡比例（见图四），违反了既定安全施工要求，导致管沟侧壁土体边坡稳定性严重不足；同时在未开展安全技术交底的情况下指挥工人余某某到管沟底部作业。

 

 

 

 

 

图四：管沟开挖方案（下）与实际施工情况（上）对比图

（二）间接原因

1.巴州一诺公司未有效履行安全生产责任，安全生产规章制度落实不到位，导致施工现场“三违行为”突出。现场管理员未对现场作业风险开展辨识，违章指挥管沟开挖作业，未按照施工方案落实安全措施，并违反劳动纪律，在工人休息时间指挥工人施工作业；作业人员违反普通工操作规程，未佩戴安全帽即至管沟底部开展土方清理作业。

2.古勒巴格乡人民政府（建设单位）主体责任落实不到位。监理单位向建设单位反馈《监理工程师通知单》，提出现场问题，建设单位未能按要求督促施工单位及时消除事故隐患，未有效履行建设单位建设工程质量安全首要责任。

（三）事故有关责任单位存在的主要问题

1.事故建设单位

古勒巴格乡人民政府对安全生产工作重视不足，该事故项目负责人员未有效落实施工现场监督管理责任，对监理单位反馈的现场事故隐患督促整改消除不力，未有效落实建设单位主体责任和建设工程质量安全首要责任。

2.事故项目劳务派遣公司

    巴州一诺建设工程有限公司落实全员安全生产责任制不到位，派遣至事故施工项目的现场管理员在非劳动时间违章指挥，作业人员违规作业，管沟开挖作业未按照危大工程专项施工方案开展，导致事故风险急剧增大。

3.事故监理单位

南京建满工程项目管理有限公司项目总监理工程师长期未在岗履职，仅安排一名现场专业监理开展监理工作，未能有效落实建设项目监理责任。

达西兴业公司作为事故项目的施工单位，负有安全生产主体责任。事故调查组经现场勘验、调查询问有关人员和查阅书面材料，该公司已建立并落实了全员安全生产责任制，组织制定并实施了安全生产规章制度、操作规程、安全生产教育培训计划、生产安全事故应急救援预案及应急演练，落实了本年度安全生产投入，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，定期开展安全生产工作检查，消除事故隐患，并及时、如实报告了事故信息；按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令第37号）相关规定，制定了专项施工方案，明确施工的具体工作要求。事故调查组未发现该公司在此次事故中的安全生产违法违规行为。

（四）事故性质

经调查认定，尉犁县古勒巴格乡2025年农村污水治理项目“9·19”坍塌事故是一起因违章指挥、违规作业，同时未落实作业安全防范措施，造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人员及处理建议

1.余某某（死者），群众，事故施工项目工人（巴州一诺公司劳务派遣人员）。2025年5月任现职，工地普工。违反操作规程，在未佩戴劳动防护用品的情况下进入管沟底部清理土方。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.王某某，群众，事故施工项目现场管理员（巴州一诺公司劳务派遣人员），负责施工项目现场管理。2025年5月任现职，负责现场施工技术指导、监督，安排工人具体施工。未辨识管沟人员土方清理作业安全风险，在未落实管沟安全防范措施的情况下，在非工作时间违章指挥工人至管沟底部开展土方清理作业，对事故发生负有直接责任。违反《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》的规定。建议由尉犁县应急管理局对其处以行政处罚。

3.刘某某，群众，巴州一诺公司法定代表人。2023年3月任现职，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，公司全员安全生产责任制度、安全生产规章制度落实不到位。对该起事故负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由尉犁县应急管理局对其处以行政处罚。

4.卞某某，中共党员，南京建满公司事故施工项目总监理工程师。2025年5月任现职，未履行监理公司总监理工程师职责，未到场对施工项目进行日常监督管理。对该起事故负有管理责任。违反《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等，建议由尉犁县住房和城乡建设局对其调查处理。

（二）有关公职人员责任及处理建议

孙某某，男，汉族，中共党员，2024年7月任古勒巴格乡人民政府副乡长，事故施工项目建设单位负责人。安全生产红线意识不强、对安全生产工作重视程度不够；作为建设单位项目负责人在接到专业监理工程师反馈的《监理工程师通知单》列明的问题后，未采取有效措施督促施工单位消除事故隐患，对施工项目跟进安全监督不到位，对存在的事故隐患制止不力，对事故发生负有重要领导责任，建议由古勒巴格乡人民政府对其处理。

（三）事故责任单位及处理建议

1.巴州一诺建设工程有限公司，未严格落实生产经营单位安全生产主体责任，未有效落实全员安全生产责任制，导致现场管理员违反劳动纪律、违章指挥人员作业，作业人员违规开展作业。违反《中华人民共和国安全生产法》，建议应急管理部门对其处以行政处罚。

2.南京建满工程项目管理有限公司，未有效履行建设工程安全生产监理责任，项目总监理工程师长期未到岗履职，日常监理工作均由现场专业监理负责。违反《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》等，建议住建部门对其调查处理。

3.古勒巴格乡人民政府（建设单位），作为建设单位在接到专业监理工程师反馈的《监理工程师通知单》列明的问题后，未采取有效措施督促施工单位消除事故隐患，导致事故隐患长期存在，未有效落实建设单位主体责任和建设工程质量安全首要责任。建议古勒巴格乡人民政府向县委、县人民政府做出深刻书面检查。

六、事故主要教训和防范、整改措施

（一）事故主要教训

1.安全发展理念树得不牢，统筹发展和安全不够。事故相关单位对安全生产工作的重要性认识不足，没有正确处理安全与发展、安全与效益的关系，重施工作业、轻安全生产，对施工项目建设安全生产工作未引起高度重视，安全管理制度落实不力，在安全教育、施工组织、风险管控和监督检查等方面存在疏忽和松懈思想，一定程度上放松了对工程建设施工的管控力度。

2.隐患排查和风险管控不力，安全风险得不到有效整治。隐患排查和风险管控双重预防体系的重要性认识不足，安全教育培训不全面，隐患排查治理不深入，风险辨识管控不到位，安全防范措施不严格，在建设施工组织中，现场负责人员安全管理能力薄弱，从业人员安全意识和风险意识不强，安全风险相互交织叠加，容易造成生产安全事故。

3.三违行为叠加，现场人员安全生产知识薄弱。现场管理、作业人员安全生产工作能力不足，对作业风险及事故隐患可能造成的事故危害性认识不到位，存在违章指挥、违反劳动纪律、违规作业的行为，现场人员管理混乱、盲目蛮干，导致作业风险叠加，事故隐患突出。

（二）事故防范整改措施

1.巴州一诺建设工程有限公司要从此次事故中吸取教训，警钟长鸣；要牢固树立安全发展理念，正确处理生产与安全的关系，把安全生产工作摆在首要位置；要加强风险分析研判，从源头上把控治理，加大隐患排查治理力度，降低安全风险，确保生产安全；要保证安全投入到位，并督促有效实施，为安全生产创造有利的条件；要建立健全并落实全员安全生产责任制，加强监督考核，确保全员安全生产责任制的切实履行；要进一步加强安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全技能，提高员工安全生产意识和事故应急处置能力，规范安全生产行为，坚决遏制各类事故的发生。

2.南京建满工程项目管理有限公司要切实提高监理人员的业务素质和责任心，认真履行监理职责。严格执行各项安全法规、技术规范、标准，对监理中发现工程安全隐患和问题要坚决采取有效措施督促整改到位。对可能危及作业人员生命安全的隐患，果断采取停止作业、作业人员撤离现场等强制措施，确保施工安全。

3.各乡镇要高度重视农业产业化项目和民生项目的安全生产工作，加强对建设项目的全过程安全管理，强化对施工单位、人员的资质和安全条件的审查。督促施工单位强化安全教育培训，严格施工现场管理，积极主动开展安全检查和隐患排查治理，全面落实各项安全防范措施，层层压实各方安全生产责任。加强与各行业主管部门的联系，建立属地企业管理台账，有效实施属地监管责任，建立完善各类日常检查、巡查制度，不断提高安全检查质量，避免走形式、走过场，对发现的安全生产隐患问题要及时督促企业、单位整改落实到位，确保辖区内安全生产形势稳定、向好。

4.在建项目相关单位要深刻汲取事故教训，认真分析安全形势，切实履行安全生产职责，严实举措，加强劳务派遣人员的统一管理，严格执行安全生产操作规程，建立健全全员安全生产责任制，认真开展“三级”安全教育，提高全员安全素质，杜绝“三违”行为，强化在建项目安全生产工作，确保各在建项目施工安全有序。

 

 

尉犁县古勒巴格乡2025年农村污水治理项目

“9·19”一般坍塌事故调查组

   2025年12月16日